Backs to the future

Cette semaine dans The Economist est paru un article intitulé “Backs to the future” et traitant de l’efficacité des traitements du mal de dos. L’occasion de voir en quoi l’analyse coûts-bénéfices est un simple, mais puissant, point d’entrée en économie de la santé.

L’article part de l’exemple de Pete More, 43 ans, qui a suivi une séquence d’évènements douloureux à partir d’un mal de dos chronique: après avoir passé un IRM, pris des injections de stéroïdes, puis des opiacés afin de calmer la douleur a fini par faire une dépression et arrêter de travailler du fait de son mal de dos.

Dans les faits, le mal de dos est la première source d’arrêt de travail en Europe et de prescription d’opiacés aux US. Son incidence est particulièrement importante à l’âge mûr, et décroit légèrement après comme le montre le graphique suivant:

Ce “mal du siècle” est difficile à traiter et The Economist en propose une analyse économique sur un principe coûts bénéfices. En termes de coûts, le mal de dos représente un coût énorme pour le système de santé. Par exemple, aux Etats-Unis en 2013, son traitement représente 88 milliards de dollars. A titre de comparaison c’est plus de 75% du coûts des traitements pour le cancer (113 milliards de dollars). Se pose alors une question simple de microéconomie: quels sont les bénéfices de ces dépenses? Cette question est d’importance, car si l’on ajoute la baisse de productivité liée aux douleurs et aux arrêts maladie, le coût total atteint 635 Milliards de dollars.

Les causes du mal de dos sont multiples. Alors que traditionnellement le mal de dos est assimilé à des causes physiques, les nombreuses images d’IRM collectées ont permis de mieux identifier les (non)-causes du mal de dos. Il apparaît ainsi que les causes physiques ne représentent de 5 à 15% des cas, et que uniquement 1 à 5% nécessitent réellement un traitement urgent (infection, tumeur). Le reste des cas sont des situations
“non-spécifiques”, c’est à dire reliées au dysfonctionnement du système de douleur dans le cerveau, dont les raisons sont encore difficiles à établir.

Afin de connaître l’efficacité globale du mode de prise en charge actuelle du mal de dos, il est nécessaire d’en mesurer les bénéfices. The Economist rapporte des bénéfices faibles: 40 à 60% des personnes avec un mal de dos font de coûteux examens d’imagerie médicale, sans intérêt dans 80% des cas. Certes la moitié des adultes jeunes et d’age mûr qui ont mal au dos ont une forme de dégénéresence des disques vertebraux, mais… un tiers des adultes jeunes et d’age mûr qui ont une forme de dégénéresence des disques vertebraux n’ont pas mal au dos. Il est donc difficile d’établir clairement les bénéfices de la chirurgie et ce, d’autant plus qu’il existe des alternatives à la médicalisation. Ainsi l’exercice quotidien, la kinesithéraphie, l’apprentissage de l’accommodation à la douleur et le traitement psychologique sont autant de remèdes qui peuvent s’avérer efficaces…. et sont nettement moins coûteux. A titre d’exemple, l’exercice physique à lui seul réduit de 15% les visites chez le médecin et de 20% les coûts médicaux du traitement du mal de dos. Ces traitements alternatifs semblent donc être une bien meilleure option, meilleurs bénéfices, moindres coûts dans bien des cas de mal de dos.

Cette conclusion appelle une nouvelle question de microéconomie, plus normative: pourquoi la sur-médicalisation reste-t-elle prédominante malgré sa faible valeur ajoutée? Ici, l’hebdomadaire britannique utilise implicitement deux arguments, l’un fondé sur les croyances, l’autre lié aux incitations. L’argument sur les croyances se situe coté offre de soin. Il est lié à l’enseignement de la médecine qui tarde à intégrer l’aspect majoritairement non-spécifique du mal de dos. L’aspect incitation, plus central en microéconomie concerne à la fois l’offre et la demande. La réponse est que ce sont les incitations qui génèrent de la surmédicalisation du mal de dos. D’une part car la structure des remboursements génère une demande pour les actes chirurgicaux: de généreux remboursements pour ces actes génèrent une forte demande alors que les faibles remboursements pour les actes kinesithérapeuthiques génèrent une faible demande pour ce traitement alternatif. On remarque que cela est vrai que ces remboursements soient fait dans un système d’assurance public (sécurité sociale) ou d’assurances privées. Côté offre,
les procédures médicales sont plus lucratives que l’éducation thérapeutique, ce qui constitue une claire incitations à les favoriser. Ce que l’hebdomadaire dit à demi-mot, mais qui est bien connu en économie de la santé est que dans ce domaine, une partie de la demande est également “orientée” par l’offre (“dites docteur, que dois-je faire?”).

Si la solution n’est pas normativement satisfaisante, la dernière question qui se pose au microéconomiste est de savoir comment agir. Sa réponse est un peu toujours la même: il est nécessaire de modifier les incitations, notamment pour les arrêts maladie. Une autre solution, issue de l’économie comportementale est d’introduire des “nudges” pour les prescriptions dans les systèmes informatiques, en rappelant aux médecins l’efficacité ou la non-efficacité de telle ou telle procédure (IRM, chirurgie par exemple). La modification des incitations peut s’inspirer d’un exemple néerlandais. Aux Pays-Bas depuis 2006, l’évaluation médicale des prestations d’invalidité suppose un délai de carence de 2 ans. Pendant ce temps, les employeurs doivent payer à l’employé malade 70 à 100% de son salaire, et les employeurs et les employés sont tenus par la loi de convenir d’un plan de retour au travail. Suite à ce changement de régime, le nombre total de jours de maladie pour les maux de dos a diminué d’un tiers. Par ailleurs, si l’on prend l’Allemagne voisine comme contrefacteur, le taux de retour au travail après un arrêt de travail de 3 à 4 mois est de 62% aux Pays-Bas, alors qu’il n’est que de 22% en Allemagne. On ne sera pas surpris que The Economist nous dise que les incitations (proprement pensées), ça marche…

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